HERIDA
Definición
Las heridas pueden ser agudas (originadas por algún trauma) o crónicas, que se originan por la perdida del aporte vascular, por ejemplo en las personas diabéticas que pierden el aporte vascular, y generalmente a nivel de las extremidades se producen ulceras;
Clasificación de las Heridas
Los diferentes criterios son: según agente causante, profundidad, complejidad, riesgo de infección
De forma sencilla se pueden dividir en :
I. Abiertas. En este tipo de heridas se observa la separación de los tejidos blandos. Este tipo de herida tiende a infectarse fácilmente.
II. Cerradas. Son aquellas en las que aparentemente no hay lesión, sin embargo, la hemorragia se acumula debajo de la piel, en cavidades o vísceras. Aunque, aparentemente no ha sucedido nada, las lesiones internas pueden ser de gravedad.
Clasificación | |
Tipo de Herida | Características |
Limpia | Se considera una herida limpia aquella que fue hecha en un acto quirúrgico o bajo las siguientes consideraciones: · Heridas recientes de menos de 2 horas. · Con bordes nítidos. · Que no haya pérdida de la sustancia. · Que no sean cercanas a orificios naturales. · Heridas sin el más mínimo machacamiento. |
Limpia-Contaminada | Consideraremos las heridas limpias contaminadas las quirúrgicas o caseras bajo los siguientes lineamientos: · Que tengan de 2 a 4 horas de evolución. · Heridas quirúrgicas con contaminación iatrogénica o con tiempo quirúrgico de más de 4 horas. · Con presencia mínima de cuerpo extraño. · Con bordes anfractuosos y mínima pérdida de la sustancia. · Heridas por machacamiento mínimo. · Con mínimo tejido desvitalizado. |
Contaminada | · Con tiempo de 6 a 8 horas de evolución. · Si es quirúrgica de 4 a 6 horas. · Que se hallan hecho en medio altamente contaminado, no importando su tiempo de evolución, tamaño o profundidad (por ejemplo: basureros, rastros, fábricas, talleres mecánicos, etc.) · Heridas quirúrgicas en orificios naturales o con apertura de aparato respiratorio, digestivo o genitourinario. · Heridas por proyectil de arma de fuego, o instrumento punzocortante. · Mordedura humana o de animal. · Picadura de animales ponzoñosos. · Amputación traumática, con pérdida importante de tejido, lesiones parciales o totales del paquete vasculo-nervioso. |
Infectada | · Heridas limpias mal manejadas sin arrastre de cuerpos extraños. · Heridas mal suturadas (con espacios muertos, exceso de tensión, material inadecuado). · Heridas mal desbridadas con tejido desvitalizado. |
Heridas según su Presentación:
1.- Abrasivas
2.- Netas
3.- En bisel
4.- Perdida de tejido
5.- A colgajo6.- Mutilantes
7.- Complejas
8.- Arma de fuego
9.- Heridas punzocortantes
10.- Raspaduras, excoriaciones o abrasiones
11.- Heridas avulsivas
12.- Magulladuras
13.- Amputación
14.- Aplastamiento
Concepto de infeccion
La infección es el resultado de las interacciones dinámicas que ocurren entre un hospedero, un patógeno potencial y el entorno. Se produce cuando los microorganismos (virus, bacterias, hongos, parásitos) consiguen superar con éxito las estrategias de defensa del hospedero y sus resultados son un conjunto de cambios nocivos para el hospedero. Su desarrollo va siempre precedido de interacciones complejas todavía mal conocidas.
Factores que influyen en la resistencia natural de la piel a las infecciones
1. pH bajo
1. pH bajo
2. Presencia de sustancias antibacterianas naturales
3. Factores de inmunidad celular y humoral
4. Sequedad relativa de la piel
5. Interferencia bacteriana
1. Duración de la intervención
2. Reintervenciones
3. Intervenciones urgentes
4. Experiencia del cirujano
5. Tipo de cirugía
B. Factores ligados al paciente
1. Infección a distancia:
2. Edad
3. Sexo
4. Existencia de diabetes
5. Toma de corticoides
6. Inmunodepresión
C. Factores ligados a la técnica quirúrgica
1. Preparación del campo quirúrgico
2. Salida de líquido cefalorraquídeo
3. Drenaje postoperatorio
4. Formación hematoma postoperatorio
5. Efracción de senos
6. Otros
Diagnóstico de la infección de la herida
Según el enfoque Delphi, usado en el contexto del tratamiento de las heridas agudas y crónicas, la “celulitis”, el “mal olor”, el “dolor”, el “retraso de la cicatrización” o la “dehiscencia de la herida” son los criterios comunes a todos los tipos de heridas.
El “aumento del volumen del exudado” se identificó como criterio de infección en todos los tipos de heridas salvo en las agudas que cicatrizaban por primera intención y en las quemaduras de tercer grado (tienden espontáneamente a generar grandes cantidades de exudado, mientras que las heridas agudas que cicatrizan por primera intención no muestran el lecho de la herida a menos que muestren dehiscencia).
SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS DE LA INFECCIÓN
Celulitis Pus/ Absceso |
Retraso de la cicatrización Eritema e induración Exudado hemopurolento Mal olor Exudado seropurolento Dehiscencia/aumento de tamaño de la herida |
Elevación local de la temperatura cutánea Edema Exudado seroso con eritema Tumefacción con aumento del volumen del exudado Dolor espontaneo/a la palpación |
Celulitis
Infección localizada de la dermis y el tejido celular subcutáneo, casi siempre de etiología bacteriana. Generalmente aparece como complicación de una herida, úlcera o dermatitis. No suele haber afectación de la epidermis. El tratamiento antibiótico en fases precoces causa la curación sin secuelas, pero el retraso en el tratamiento puede originar la extensión por contiguidad, vía hematógena o linfática, con las consiguientes complicaciones. 
TRATAMIENTO
ANTISEPTICOS | ||
Producto | Mecanismo de Acción | Espectro de Actividad |
Alcohol 70º (Etílico o isopropílico) | Desnaturalizan las proteínas Efecto aditivo con otros antisépticos (Clrohexidina o amonios cuaternarios) | Bacterias gram positivas (BGP) y gran negativas (BGN). Bactericida de potencia intermedia Algunos virus (VIH y CMV) |
Clorhexidina (0,05-4%) (biguanidas) | Ruptura de la membrana plasmática por alteración osmótica de la misma e inhibición de enzimas Altas concentraciones: precipitación de proteínas y ácidos nucleicos | BGP (SAMR), BGN (menos eficaz contra P. aeruginosa o Proteus). Bactericida de potencia intermedia Virus, hongos y esporas Mycobacteria: bacteriostático |
Povidona yodada (iodóforos) | Complejos de yodo. Oxidante: precipitación de proteínas y del ADN | Bacterias, hongos, virus y SAMR. Bactericida de potencia intermedia Mycobacteria y esporas en menor grado |
Peróxido de hidrógeno o agua oxigenada (1,5-3%) (oxidantes) | Acción rápida: alteración del ADN debido a los radicales hidroxilo Acción más lenta: inactivación Enzimática | BGP y BGN; poca actividad bactericida Algunos virus (al 3%) |
Triclosan (fenoles) | Alteración de la permeabilidad de la membrana bacteriana a través del bloqueo de la síntesis de lípidos | BGP y BGN (bactericida o bacteriostático según la concentración), virus y hongos No esporas. No P. aeruginosa |
Nitrato de plata o sulfadiazina argéntica (metales pesados) | Nitrato de plata: alteración de la pared bacteriana e interferencia con ácidos Nucleicos Sulfadiazina argéntica: actúa sobre la pared celular y membrana celular | Sulfadiazina argéntica: BGP, BGN (incluyendo Pseudomonas) y Candida. Bactericida y fungicida |
Jabones (tensioactivos aniónicos) | Mecanismo de arrastre (mecánico). Poder emulsionante de lípidos | Escaso efecto antimicrobiano |
Derivados del amonio cuaternario (tensioactivos catiónicos) | Inactivación de enzimas y desnaturalización de proteínas | BGP y BGN. Hongos. Virus hidrofílicos (no rotavirus) No acción contra Mycobacteria o Esporas |
Antisépticos | ||
Producto | Indicaciones | Comentarios |
Alcohol (etílico o isopropílico) 70º | Antisepsia de piel intacta previa a inyecciones (IM o IV) Cuidados del cordón umbilical | Inicio de acción rápido. Efecto residual muy limitado Se inactiva con materia orgánica Evitar en heridas abiertas Máxima actividad en las preparaciones a 70º (60-80º) debido a que precisa agua para actuar Seca la piel y es inflamable |
Gluconato de clorhexidina | Es el antiséptico más ampliamente Recomendado Lavado de manos en general. Lavado de manos quirúrgico Antisepsia de la piel para procedimientos Preparación quirúrgica de la piel Desinfección de heridas y quemaduras Lubricación de catéteres vesicales | Inicio de actuación rápido: 15-30 segundos. Duración: 6 horas Apenas se absorbe. Poco tóxico Activo con materia orgánica Superior a povidona yodada y otros en la reducción de la flora colonizante de forma inmediata y días después Conviene proteger de la luz Las soluciones diluidas pueden contaminarse Retrasa el desprendimiento del cordón umbilical |
Povidona iodada | Uso principal preparación quirúrgica de la piel Antisepsia de la piel intacta para procedimientos (la clorhexidina parece superior) Vaginitis | Inicio de acción: 3 minutos. Duración: 3 horas No en neonatos o embarazadas Se inactiva con materia orgánica Retrasa la cicatrización No se ha observado resistencias clínicas Raro: dermatitis de contacto y acidosis metabólica (con el uso prolongado) Tiñe la ropa |
Peróxido de hidrógeno o agua oxigenada (1,5-3%) | En general desaconsejado Piel intacta o pequeñas heridas Ayuda al desbridamiento de tejido necrótico por acción mecánica y por aporte de oxigeno en heridas anaerobias. Por su acción oxidante, es desodorizante (elimina malos olores) | Inicio de acción inmediato. Duración: mínima Se inactiva con materia orgánica Retrasa la cicatrización Antiséptico: 3%. Colutorio: 1,5% Irritante de tejido (mucosas, heridas) |
Triclosan | Se añade a diferentes productos como jabones (0,2-0,5%), detergentes, pasta de dientes o desodorantes No clara utilidad | Se han encontrado bacterias resistentes (E. coli) Concentración óptima: 1% |
Sulfadiazina argéntica | Lavado de restos visibles en piel intacta Lavado inicial de heridas | |
Derivados de amonio cuaternario | Lavado de manos en base alcohólica: etilsulfato de macetronio o Nduopropenida Desinfectante | Se inactivan con materia orgánica Brotes de infecciones debido a contaminación8 Poco irritantes para las manos |
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