elcirujanoloco: septiembre 2011

CICATRIZACIÓN DE HERIDAS

La cicatrización es la reacción natural al traumatismo, que restaura la integridad de los tejidos.

n Regeneración: Epitelización

n Reparación: Cicatrización de la piel

n Organización: Fibrosis

Etapas de la Cicatrización

Ante la presencia de una herida, los mecanismos encaminados a resolverla comienzan a actuar inmediatamente con la hemostasia para continuar con una serie de procesos que culminarán con la formación de una cicatriz cuando la membrana basal del epitelio haya sido afectada, estas etapas son:

· Fase temprana: inflamatoria.

o Hemostasia; detener hemorragia y limitación del daño.

o Inflamación; quimiotaxis, limitación del daño e inducción de la reparación.

· Fase intermedia: proliferativa o de regeneración del tejido conjuntivo.

o Angiogénesis.

o Epitelización; migración de células epiteliales.

o Fibroplasia; proliferación de fibroblastos.

o Síntesis de colágeno y matriz.

· Fase tardía: maduración o contracción.

· Fase final: Remodelación.

Es muy importante que las etapas de la cicatrización se entiendan como una serie de procesos intercalados y no como secuencia, además de duración variable.

Como se expone en la siguiente tabla:

Fase Temprana o Inflamatoria

Hemostasia

Es inmediata a la formación de la herida, ésta se forma un coágulo compuesto por glóbulos rojos y plaquetas, que tapona los tejidos lesionados y en su superficie se deshidrata para formar una costra protectora.

Los fibroblastos de la adventicia expuestos por la destrucción endotelial, liberan el factor tisular (tromboplastina + VII) activando la vía extrínseca de la coagulación, formando:

· Trombina que aumentará la permeabilidad capilar facilitando la migración celular, facilita la agregación plaquetaria.

· Fibrina que funcionará como una MEC provisional, la cual es cubierta con fibronectina (por fibroblastos y células epiteliales) y vitronectina (del suero y plaquetas) facilitando la unión celular en su migración.

La vía intrínseca es activada, activando a la vez la vía de las cininas produciendo bradiquinina que incrementa la permeabilidad vascular.

Las plaquetas se adhieren al colágeno tipo IV y V expuesto con la glucoproteína-Ib mediante el factor de Von-Willebrand y se agregan entre sí mediante las glucoproteínas IIb y IIIa.

Liberan además el contenido de sus gránulos:

a) Gránulos α: Fibrinógeno, fibronectina, factor V, factor VIII, factor plaquetario 4, PDGF, TGFα, TGFβ, selectina P en sus membranas² IGF-1, trombospondina y factor de Von Willebrand.

b) Gránulos δ ó cuerpos densos: ADP, ATP, Ca ionizado, histamina, serotonina, adrenalina.

Inflamación

Inmediatamente después del daño tisular se produce una vasoconstricción por el sistema nervioso simpático y catecolaminas circulantes que en 10-15 minutos se sustituye por una vasodilatación e incremento en la permeabilidad vascular inducida por:

· Mastocitos: liberan histamina, que a su vez incrementa la secreción de heparina, enzimas, PGE2, TNF, LTC4 y LTD4, éstos últimos 2 son vasoconstrictores pero incrementan la permeabilidad capilar.

· Serotonina.

· Bradicinina.

A ésta vasodilatación se agrega la quimiotaxis por diversas sustancias como; C5a, LTB₄, IL-1, TNF_α, facilitando así la migración de células inflamatorias como:

Neutrófilos: Primeras células en llegar, aproximadamente en 24hrs y duplican su número a las 48 hrs.

Las funciones que tiene son:

a. Libera radicales de oxígeno y enzimas como elastasa, lizosima, defensina, lactoferrina y colagenasa que eliminan a cuerpos extraños.

b. Fagocitan bacterias, material extraño y residuos necróticos.

c. Producen citocinas profinflamatorias que estimulan a fibroblastos y queratinocitos.

Monocitos/Macrófagos: Atraídos por residuos bacterianos, C5a y TGF-β. Tienen una presencia significativa en la herida a los 3 días de acontecida esta.Los monocitos al pasar a tejidos se diferencian en macrófagos que son activados por IL-2, IFNγ y PDGF.

a. Producen y liberan radicales de oxígeno.

b. Reclutan otras células inflamatorias.

c. Producen citocinas como; PDGF, TGF-β e IL-1 que estimulan la proliferación de fibroblastos que sintetizan colágeno pasando a la fase proliferativa y activación de linfocitos.

d. Fagocitan neutrófilos, bacterias y tejido necrótico.

e. Producen y liberan elastasas y colagenasas que degradan la matriz dañada.

Linfocitos. Activados por la presentación de antígenos bacterianos o proteínas del organismo a través de los macrófagos.

a. El LT produce IFNγ que estimula liberación de TNFα e IL-1 por monocitos, disminuye la síntesis de PG’s, inhibe migración de monocitos manteniéndolos en el sitio de lesión, promueve síntesis de glucosaminglucanos e inhibe la de la colágeno (importantes en heridas crónicas que no progresan).

b. El LT produce IL-2 que estimula la actividad antimicrobiana de monocitos.

En esta etapa se presenta dolor por los cambios en el pH si hay baterías, el edema, la producción de PGE2 y la disminución de la oxigenación tisular.

Es importante la debridación en esta etapa de la herida para eliminar las bacterias y residuos necróticos en lugar del sistema inmunitario y así limitar la inflamación.

Para facilitar la comprensión de la acción de citocinas y factores de crecimiento, mostramos una tabla con los principales involucrados en la cicatrización, su fuente productora, células diana y acciones

FASE PROLIFERATIVA

Se caracteriza por la formación de tejido de granulación el cuál consta de un lecho capilar, fibroblastos, macrófagos, una disposición laxa de colágeno, fibronectina, ácido hialurónico y bacterias, éste se encuentra en abundancia a los 5-7 días de ocurrida la herida.

Angiogénesis.

Ésta es necesaria para aportar nutrientes y oxígeno a la herida, así creando un medio óptimo para la reparación de la lesión y son varias las citocinas involucradas:

ü Heparina; fija factores angiógenos en el sitio de lesión como factor de angiogénesis tumoral, VEGF, EGF y otros, estimulando la migración de células endoteliales capilares.

ü Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF); liberado conforme se degrada la membrana basal.

ü TNFα; quimiotáctico de células endoteliales, producido por macrófagos.

ü TGFβ; quimiotáctico de fibroblastos e inductor de su producción de FGF.

ü VEGF; producido por células epiteliales en general, y es quimiotáctico y mitógeno para estas mismas.

La angiogénesis es favorecida cuando en el medio hay; hipoxia, fibronectina y ácido hialurónico pues permiten la producción y fijación de los factores angiogénicos.

Epitelización.

Es necesaria la recuperación de la epidermis para que la herida quede sellada y así se eviten las pérdidas de líquidos y cree una protección contra la invasión bacteriana.

Son los queratinocitos, macrófagos y plaquetas quienes liberan EGF el cual induce diferenciación y migración de las células basales de la epidermis (queratinocitos), las cuales se sabe solo pueden viajar hasta 3cm del borde de la herida, en un tiempo de 5 días hasta años cuando persisten la infección o inflamación.

Antes que nada, es reparada la membrana basal si esta fue dañada, entonces los queratinocitos basales del borde libre de la herida se vuelven fagocíticos para abrir paso a las células adyacentes que empiezan a dividirse. La migración es facilitada en un medio compuesto por fibronectina, vitronectina y tenascina ya establecido desde la hemostasis. Cuando hacen contacto entre queratinocitos basales, dejan de expresar el receptor para fibronectina que habían expresado a causa de la lesión, y por lo tanto dejan de producir la colagenasa y activador del plasminógeno que les permitía abrirse camino a través de la matriz provisional, entonces comienzan a dividirse y estratificarse finalmente.

Fibroplasia (Proliferación De Fibroblastos).

Inicia a los 2 días de producida la herida y progresa hasta las 2 semanas después. La finalidad es que se activen y migren los fibroblastos al sitio de la lesión para ahí producir los componentes de la nueva MEC.

El fibroblasto normalmente quiescente necesita:

ü Activar su reproducción por; PDGF y FGF básico.

ü Estimular el progreso de su reproducción por; IGF-1 y VEGF.

Como ya vimos, células inflamatorias como plaquetas, macrófagos y las células endoteliales activadas producen; TGFβ, PDGF, EFG, FGF, IL-1 y TNF, los cuales inducen la migración y proliferación de fibroblastos y síntesis de colágeno.

Los fibroblastos necesitan una matriz previa rica en fibrinógeno, fibronectina plasmática que forman el estroma provisional para proliferar, cuya creación fue favorecida por la vasodilatación e incremento de la permeabilidad vascular producida en la fase inflamatoria y favorecida por el VEGF en la angiogénesis.

Síntesis de Colágeno y Matriz Extracelular

Al mismo tiempo que se estimula la migración de fibroblastos también se estimula su síntesis y liberación de colágeno principalmente ⁽¹⁾, esto por diversos factores como; TNFα, PDGF, FGF, TGFβ, IL-1, IL-13 secretados por leucocitos, macrófagos y por los mismos fibroblastos. El depósito de colágeno inicia a los 5 días tras la lesión, alcanza su pico a las 2-4 semanas. También se depositan otros compuestos de la MEC como fibras elásticas y glucosaminoglucanos

Fase de Maduración

Toda herida se contrae, tirando del tejido contiguo normal hacia la zona de la herida para disminuir al máximo el área de cicatriz desorganizada que permanecerá.

Esta contracción es realizada por los fibroblastos que se diferenciaron en miofibroblastos, adquiriendo capacidades contráctiles muy similares a las del músculo liso por actina y miosina. Estos miofibroblastos se contraen y a la vez depositan nueva MEC que fijará la nueva cicatriz contraída. También se atribuye una participación importante a las metaloproteasas en la contracción de la cicatriz.

Fase de Remodelación

En esta fase se busca crear un equilibrio en la MEC depositada, así como eliminar otras moléculas y estructuras producidas en exceso durante la cicatrización. Esta empieza a las tres semanas de producida la herida y se puede prolongar hasta meses, es producida por:

1. Aumento en las uniones de colágenas, lo que da fuerza ténsil.

2. Acción de metaloproteasas; gelatinasas, estromelisinas, metaloproteasas unidas a membrana y colagenasas, las que rompen los excesos de colágeno, proteoglucanos y laminina. Con la reducción de proteoglucanos disminuye también el agua secuestrada en la matriz.²

Regresión vascular capilar, con lo que la cicatriz se torna pálida y avascular

Tipos de Cierre de Heridas

La duración en cada etapa de la cicatrización, puede variar dependiendo del tipo de herida de que se trate, así dependiendo de cuál sea el caso, es necesario dirigir el cierre de distintas maneras para optimizar el desarrollo de la cicatrización en distintos tipos de cierre:

Cierre de Primera Intención

Es el afrontamiento de los bordes de la herida cuando son regulares y la herida no está contaminada. El afrontamiento debe ser inmediato y con sutura, obteniendo así la cicatriz de mejor calidad y de más rápida formación pues alcanza la fase inflamatoria al día, epitelización al 2º-5º día, proliferación del 6º-21º día y la fibroplasia del día 22 hasta meses.

Heridas limpias y algunas limpias contaminadas, sobre todo cuando se encuentran en zonas de la piel en que se busca evitar dejar cicatriz como la cara, donde cerraremos la herida por primera intención.

Cierre Primario Diferido

Tiene el mismo procedimiento que el cierre primario, excepto por que la sutura se realiza al 4º día, en el que aún hay producción de puentes de fibrina. Se realiza cuando existe la sospecha de una probable infección.

Heridas limpias contaminadas y algunas contaminadas a criterio del médico las que podremos cerrar por un cierre primario diferido.

Cierre por Segunda Intención

Ocurre cuando no se realiza sutura o la perdida de tejido y células es muy extensa; la herida es cubierta por tejido de granulación, y sólo cuando el tejido de granulación haya alcanzado los bordes de la herida es cuando se buscara la epitelización ya sea por TAI, epitelización retardada ó sutura La reacción inflamatoria es más intensa y al final se genera una importante cicatriz con adelgazamiento de la epidermis.

La secuencia de las etapas de la cicatrización es diferente en este tipo se cierre, siendo la siguiente la secuencia:

Inflamación: Presente en la superficie y la profundidad de la herida.

Granulación: La que se realiza de la profundidad de la herida hacia la superficie.

Contracción de la herida.

Epitelización.

Durante el cierre por segunda intención es importante también distinguir entre un tejido de granulación viable y uno no viable:

Tejido de granulación viable: Sangre rojo brillante y abundante, es doloroso, generalmente presenta exudado por una angiogénesis en proceso y su color es rosado.

Tejido de granulación no viable: Sangre oscura y escasa, no doloroso y un color negro a amarillento. Este tejido debe ser revitalizado mediante una escarificación; punzar abundantemente el tejido con una aguja estéril hasta hacerlo sangrar, posteriormente cubrir con gasa seca y observar a los 2 días, aplicar cicatrizante sobre la herida con cada revisión, si no se ha revitalizado repetir el proceso, y se fallar continuamente proceder con carretaje del tejido.

Las heridas contaminadas generalmente son las que se cierran por segunda intención.

Cierre por Tercera Intensión

Es el cierre de una herida tras un periodo de cicatrización por segunda intención cuando se encuentra en la etapa de epitelización, el tejido de granulación ha alcanzado los bordes de la herida y no existe riesgo de infección; puede ser por TAI, epitelización ó sutura.

Son las heridas infectadas generalmente las que cerraremos por tercera intención.

Por último cabe resaltar que no es una ley aplicar determinado cierre para determinado tipo de herida, es necesario considerar siempre la región de la piel para valorar el resultado estético y funcional, el medio y las circunstancias en que se realizó la herida y sobre todo reconocer que tan correctamente realizamos nuestra curación de la herida o procedimiento quirúrgico para decidir qué tipo de cierre usaremos así como el material para hacerlo